Hỏi đáp CSTC
Hỏi:
Hỏi: - Tôi tham gia gói bảo hiểm bảo của PTI Vững Tâm An số: 0000004/HĐ/0010-KTTT/VTA-PLUS/2022 cấp ngày 10/02/2022 của Công ty bảo hiểm bưu điện Tiền Giang cho con gái của tôi là: Bùi Lê Trà Giang. Căn cứ vào Phụ lục trích dẫn “Quỹ hỗ trợ dịch bệnh: Quỹ trợ cấp năm viện điều trị dịch bệnh tại các cơ sở y tế khi NĐBH nhập viện sau 3 ngày kể từ ngày bắt đầu bảo hiểm, gói Lựa chọn 3, Số tiền/người/thời hạn bảo hiểm: 12.000.000 VNĐ. - Đến ngày 25/04/2022, không may con gái tôi là: Bùi Lê Trà Giang bị nhiễm covid 19 (theo toàn bộ hồ sơ scan đính kèm và điều trị đúng cơ sở y tế trong quy tắc bảo hiểm PTI) và sau đó đến ngày 07/05/2022 tôi đã thông báo và Up toàn bộ hồ sơ lên trang https://eclaim.pti.com.vn/ (Cổng truy vấn thông tin và yêu cầu trả tiền bảo hiểm của Tổng công ty CP bảo hiểm Bưu Điện) và cùng ngày tôi đã Up giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm Vũng Tâm An và đã yêu cầu số tiền bồi thường/Quỹ hỗ trợ: 12.000.000 VNĐ. - Đến ngày 05/10/2022, tôi nhận được công văn Số: 3926/PTI – BHCN V/v: Thông báo chi trả hỗ trợ khách hàng Bùi Thế Hà. Sau khi nhận được Công văn trên thì ngày 06/10/2022 tôi đã gửi mail phản hồi không đồng ý phương án chi trả hỗ trợ của PTI: 3.600.000 VNĐ - Theo Giấy chứng nhận số Số: 0000004/HD/0010-KTTT/VTA-PLUS/2022 của PTI cấp ngày 10/02/2022 và quy tắc bảo hiểm số: 270/QĐ-PTI-BHCN Ban hành Quy tắc, biểu phí sản phẩm bảo hiểm tai nạn và bảo hiểm sức khoẻ ngày 26/09/2012 con gái tôi Bùi Lê Trà Giang nằm viện đủ điều kiện đảm bảo phạm vi bảo hiểm theo định nghĩa về Cơ sở y tế, điều trị nội trú, Nằm viện “Nằm viện điều trị và ra viện theo phác đồ của bác sỹ, không theo yêu cầu của gia đình không vi phạm điểm loại trừ của quy tắc và giấy chứng nhận” Con gái tôi được chẩn đoán bệnh R50 – Sốt CRNN/TD Nhiễm Covid 19, nằm viện và điều trị theo phác đồ của bác sỹ và bệnh viện Sản Nhi Nghệ An. Khi tình trang bệnh có triệu chứng giảm nhẹ bé được bác sỹ chỉ định ra viện và kê đơn thuốc tư vấn hướng dẫn gia đình chăm sóc bệnh nhân tại nhà hướng dẫn điều trị cách ly tại nhà theo đúng quy định của Bộ y tế. Tái khám theo chỉ định bác sỹ. Gia đình không có yêu cầu ra viện và không có vi phạm bất cứ điểm loại trừ nào theo Giấy chứng nhận và Quy tắc bảo hiểm số: 270/QĐ-PTI-BHCN Ban hành Quy tắc, biểu phí sản phẩm bảo hiểm tai nạn và bảo hiểm sức khoẻ ngày 26/09/2012. Ngoài ra, tại Giấy chứng nhận và Quy tắc bảo hiểm không có thể hiện bất cứ nội dung nào về việc áp dụng chế tài hay mức giảm trừ trong trường hợp Quy định ... điều trị lây nhiễm mà Quý công ty PTI đang nêu ra tại văn bản Thông báo giải quyết đính kèm, vậy cơ sở để Quý công ty PTI áp dụng giảm trừ theo quyền lợi GCN từ 12tr xuống còn 3,6tr là ở điểm nào? Trên đây là các ý kiến phản hồi phương án giải quyết từ đại diện người được bảo hiểm, chúng tôi không ai mong muốn con cái nằm viện để yêu cầu bảo hiểm và khi đã tham gia bảo hiểm chúng tôi rất mong nhận được đúng đủ quyền lợi theo cam kết. Vì vậy tôi gửi phản hồi này rất mong Cục Quản lý giám sát bảo hiểm trả lời về việc PTI không chi trả theo giấy chứng nhận và quy tắc bảo hiểm mà gài khách hàng chi trả theo hướng dẫn tại Quết định số 250/QĐ-BYT ngày 28/01/2022 được quy định tại: Mục VII – Xuất viện và dự phòng lây nhiễm: Thời gian cách ly, điều trị tại các cơ sở thu dung, điều trị ít nhất 5 ngày là đúng hay sai.
23/12/2022
Trả lời:

 

 

- Theo báo cáo của Tổng công ty cổ phần Bảo hiểm Bưu điện (PTI), PTI triển khai Chương trình PTI-Vững Tâm An bao gồm 02 nội dung: (1) sản phẩm bảo hiểm tai nạn và (2) Quỹ hỗ trợ dịch bệnh. Trong đó sản phẩm bảo hiểm tai nạn trên cơ sở Quy tắc bảo hiểm tai nạn ban hành kèm theo Quyết định số 270/QĐ-PTI-BHCN ngày 26/9/2012 của Tổng Giám đốc PTI. PTI triển khai Quỹ hỗ trợ dịch bệnh căn cứ theo Luật Thương mại, Nghị định số 81/2018/NĐ-CP ngày 22/5/2018 của Chính phủ quy định chi tiết Luật Thương mại về hoạt động xúc tiến thương mại. Theo báo cáo của PTI, Quỹ hỗ trợ lấy từ nguồn lợi nhuận sau thuế của PTI và không phải hoạt động kinh doanh bảo hiểm.

Kiến nghị của ông Bùi Thế Hà liên quan đến việc chi trả quyền lợi từ Quỹ hỗ trợ dịch bệnh trong Chương trình PTI – Vững Tâm An.

            - Theo quy định tại Khoản 1, Khoản 4 Điều 12 Luật Kinh doanh bảo hiểm về Hợp đồng bảo hiểm: “1. Hợp đồng bảo hiểm là sự thoả thuận giữa bên mua bảo hiểm và doanh nghiệp bảo hiểm, theo đó bên mua bảo hiểm phải đóng phí bảo hiểm, doanh nghiệp bảo hiểm phải trả tiền bảo hiểm cho người thụ hưởng hoặc bồi thường cho người được bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm... 4. Những vấn đề liên quan đến hợp đồng bảo hiểm không quy định trong Chương này được áp dụng theo quy định của Bộ luật dân sự và các quy định khác của pháp luật có liên quan.”

          - Theo quy định tại Khoản 2 Điều 13 Luật Kinh doanh bảo hiểm về Hợp đồng bảo hiểm về nội dung Hợp đồng bảo hiểm: “2. Ngoài những nội dung quy định tại khoản 1 Điều này, hợp đồng bảo hiểm có thể có các nội dung khác do các bên thoả thuận.”

- Theo quy định tại Khoản 3 Điều 26 Luật Tố tụng dân sự 2015: “Những tranh chấp về dân sự thuộc thẩm quyền giải quyết của Tòa án: 3. Tranh chấp về giao dịch dân sự, hợp đồng dân sự.”

­          - Theo quy định tại khoản 2 Điều 20 Thông tư 05/2021/TT-TTCP quy định quy trình xử lý đơn khiếu nại, đơn tố cáo, đơn kiến nghị, phản ánh: Đơn kiến nghị, phản ánh mà nội dung không thuộc trách nhiệm quản lý của cơ quan, tổ chức, đơn vị mình thì người xử lý đơn báo cáo, đề xuất người đứng đầu quyết định việc chuyển đơn đến cơ quan, tổ chức, đơn vị có trách nhiệm giải quyết và thông báo cho người gửi đơn. Việc chuyển đơn kiến nghị, phản ánh được thực hiện theo Mẫu số 04 ban hành kèm theo Thông tư này.

- Trường hợp ông Bùi Thế Hà không thống nhất được cách thức giải quyết bồi thường của PTIthì có thể đưa vụ việc ra Tòa án giải quyết theo quy định tại Khoản 3 Điều 26 Luật Tố tụng dân sự số 92/2015/QH13: “Những tranh chấp về dân sự thuộc thẩm quyền giải quyết của Tòa án:…3. Tranh chấp về giao dịch dân sự, hợp đồng dân sự…”.


Gửi phản hồi: